Проблемы доступности АРТ лечения для осужденных. Анализ Кировоградского отделения сети ЛЖВ.

 

Осуществляя общественный контроль соблюдения прав осужденных, Кировоградская областная наблюдательная комиссия получила ряд обращений относительно доступа ВИЧ-инфицированных пациентов, содержащихся в исправительных центрах к антиретровирусному лечению. С просьбой прокомментировать ситуацию Кировоградская ОНК обратилась к Кировоградскому областному отделению ВБО «Всеукраинская сеть ЛЖВ».   Стремясь обеспечить людей, живущих с ВИЧ\СПИДом антиретровирусным лечением Правительство Украины, упустило из виду одну категорию таких пациентов. А именно ВИЧ-позитивных осужденных, отбывающих наказание в исправительных центрах и проходящих лечение антиретровирусной терапией (далее - АРТ). Таким пациентам нередко приходится сталкиваться с трудностями в доступе к АРТ препаратам, что связано с несовершенством нормативно-правового регулирования этой сферы.   Состоянием на 1 марта 2014 года, в Украине действовало 24 исправительных центра (далее – ИЦ). В этих учреждениях отбывают наказание в среднем около 5000 осужденных. Учитывая статистические данные, можно не ошибиться указав, что примерно 100 из них, являются ВИЧ-инфицированными и проходят АРТ лечение. Согласно норм уголовного Кодекса Украины, в исправительные центры поступают две категории осужденных[1]. Первую составляют те, кто направляются в ИЦ согласно соответствующих судебных приговоров и до их вынесения находились на свободе. Вторую – осужденные, переведенные в исправительные центры из исправительных колоний. При этом поступая в ИЦ, у осужденного изменяется правовой статус, и такой человек вынужден жить в рамках определенных право ограничений. Однако в соответствии с правилом, установленным п. 1 статьи 63 уголовно исполнительного Кодекса Украины[2] лечебно-профилактическая и противоэпидемиологическая работа в ИЦ организовывается и проводится на общих основаниях учреждениями охраны здоровья. Пункт 2 этой же статьи предусматривает, что направление осужденных в лечебные учреждения осуществляется в рамках порядка обслуживания населения учреждениями охраны здоровья. Таким образом, осужденные, отбывающие наказание в ИЦ получают медицинскую помощь в учреждениях охраны здоровья, предназначенных для общего населения. Поэтому в ИЦ, в отличие от следственных изоляторов и исправительных колоний, не предусмотрено наличие медико-санитарных частей, и соответственно медицинского персонала. В случае прохождения таким осужденным АРТ лечения, такая медицинская помощь должна осуществляться в обычном порядке, как для общего населения. С одной стороны, такой подход имеет логическое оправдание, ведь осужденные, содержащиеся в ИЦ, не лишены свободы, а лишь ограничены в ней. И соответственно имеют больше правовых оснований для выезда за территорию уголовно-исполнительного учреждения. В том числе в случае необходимости обратиться в медицинское учреждение в связи с заболеванием или лечением, при наличии соответствующего медицинского вывода. Данная возможность прямо предусмотрена п. 3 ст. 59 уголовно исполнительного Кодекса Украины (далее – УИК). При этом стоит отметить, что ни УИК, ни действующие Правила внутреннего распорядка учреждений исполнения наказаний, не обязывают администрации исправительных центров оплачивать проезд осужденных от ИЦ до медицинского учреждения. Оплата проезда осуществляется за счет средств осужденного. Кроме того, администрации ИЦ неохотно предоставляют осужденным такие кратковременные выезды, поскольку осужденного, как правило, должен сопровождать сотрудник учреждения. Вместе с тем, необходимость оплаты проезда и нежелание руководства ИЦ предоставлять возможность осужденным выезжать в медицинские учреждения, являются не единственными факторами, обуславливающими проблемы в обеспечении осужденных к медицинской помощью. В том числе и к получению АРТ лечения. Добавляет проблем и несовершенство нормативно-правового регулирования доступности АРТ для осужденных, содержащихся в ИЦ.   В целом, организация и проведение АРТ лечения регламентируется несколькими нормативно-правовыми актами. Однако основным, можно считать «Порядок организации медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией/СПИДом», утвержденный приказом Министерства охраны здоровья Украины от 10.07.2013 года №585[3]. Документ определил круг учреждений охраны здоровья, обязанных предоставлять специализированную медицинскую помощь людям, живущим с ВИЧ-инфекцией\СПИДом[4]. Среди которых Центры профилактики и борьбы со СПИДом и учреждения охраны здоровья, в составе которых функционируют кабинеты «Доверия» или кабинеты инфекционных заболеваний. Именно эти субъекты, как правило осуществляют лечение АРТ и соответственно выдают пациентам препараты. При этом стоит отметить, что обычно пациенты получают АРТ в медицинских учреждениях, по месту жительства. То есть там, где ему ближе и удобней добираться. В случае же  осуждения и направления в ИЦ пациенты могут оказаться далеко от медицинского учреждения, в котором он получал АРТ лечение. Хотя п.1 ст. 56 уголовно исполнительного кодекса Украины предусматривает, что осужденные к ограничению свободы, отбывают наказание в ИЦ, как правило, в рамках административно-териториальной единицы, соответственно их места проживания до осуждения, данная норма не всегда выполняется. Обусловлено это тем, что положение п. 1 ст. 56 сформулировано неоднозначно. Первая часть предложения является императивной нормой, которая устанавливает, что осужденные отбывают наказание исключительно в исправительных центрах. Вторая часть содержит конструкцию «как правило», предающую норме неопределенность, и она утрачивает свою императивность. Поэтому вторая часть нормы носит диспозитивный характер и дает право уголовно-исполнительной службе Украины, практически ни когда ее не выполнять, ссылаясь на то, что там написано «как правило», то есть в общем порядке. А если есть общий порядок, то есть и исключения. Поскольку исключения не предусмотрены, любую ситуацию можно трактовать как исключение. В результате после осуждения пациент может оказаться в ИЦ далеко от места, где он получал АРТ лечение. В такой ситуации неизбежна и смена учреждения охраны здоровья, проводящего АРТ. Такую процедуру предусматривает «Порядок ведения учета людей, живущих с ВИЧ, и осуществления медицинского надзора за ними», утвержденный приказом Министерства охраны здоровья Украины от 10.07.2013 года №585. В частности п. 18 устанавливает правило, согласно которого в случае изменения места проживания пациента на территории Украины врач учреждения охраны здоровья, где пациент находился под медицинским наблюдением и получал АРТ (курсив авт.), на запрос учреждения охраны здоровья, где пациент планирует получать АРТ (курсив авт.) должен выслать копии медицинской документации в центр профилактики и борьбы со СПИДом, по новому месту проживания пациента. После получения медицинской документации учреждение охраны здоровья может выдавать пациенту АРТ препараты. Таким образом, получается что для того чтобы осужденному получать АРТ, по месту отбывания наказания, ему необходимо явиться в учреждение охраны здоровья, осуществляющее АРТ лечение, как минимум 2 раза. Первый для того, чтобы дать свои персональные данные для написания запроса в мед учреждение, где он получал АРТ до осуждения. Второй – для получения АРТ, правда только после получения региональным центом профилактики и борьбы со СПИДом копий его медицинской документации. С учетом низкого заработка осужденных и затяжных бюрократических процедур такой механизм получения АРТ выглядит весьма затрудненным и практически не реалистичным.   Более запутанной и усложненной является процедура доступа к АРТ препаратам для осужденных, поступающих в ИЦ из исправительных колоний (далее – ИК). Дело в том, что пациентов, находящихся в учреждениях уголовно исполнительной службы, относительно которых приговор суда вступил в законную силу, медицинскими препаратами для проведения АРТ обеспечивают администрации ИК. Данный механизм прямо предусмотрен Порядком взаимодействия учреждений охраны здоровья, территориальных органов внутренних дел, учреждений исполнения наказаний и следственных изоляторов в части обеспечения последовательности диспансерного наблюдения за ВИЧ-позитивными лицами, осуществления клинико-лабораторного мониторинга за протеканием болезни и проведения антиретровирусной терапии, утвержденное межведомственным приказом 05.09.2012  № 692/775/1311/5[5] (далее – Порядок). Пункт 3.13. обязывает администрации учреждений исполнения наказаний обеспечивать медицинскими препаратами для проведения АРТ лиц, приговор суда относительного которых вступил в законную силу. Согласно с нормами вышеуказанного Порядка, находясь в колониях, осужденные получают АРТ препараты в медико-санитарных частях. Учитывая возможности изменения правового статуса осужденных (освобождение, перевод в ИЦ, перевод в другую колонию), в Порядке берется во внимание лишь освобождение. С целью обеспечения непрерывности АРТ лечения п. 3.14. устанавливает правило, согласно которого после определения осужденным, который освобождается и является ВИЧ-инфицированным места проживания или пребывания, не позднее 25 дней до освобождения администрация уголовно исполнительного учреждения уведомляет об этом Центр профилактики и борьбы со СПИДом по выбранному освобождающимся месту жительства или пребывания. Этот механизм существенно упрощает процедуру доступа к АРТ препаратам, исключая необходимость ожидания медицинской документации на пациента. Другими словами после освобождения пациенту необходимо просто прийти в Центр профилактики и борьбы со СПИДом и получить АРТ препараты. В случае перевода ВИЧ-инфицированного осужденного из ИК в ИЦ администрации уголовно исполнительных учреждений сталкиваются с правовой неопределенностью. Порядок не содержит описания действий, которые должны осуществлять администрации исправительных учреждений в случае перевода осужденного в ИЦ. Кировоградская областная наблюдательная комиссия несколько раз сталкивалась с практикой, когда осужденному при переводе в ИЦ выдают на руки запас АРТ препаратов на 1 месяц, а его медицинскую документацию упаковывают в конверт с личным делом и отправляют в ИЦ вместе с осужденным. В такой ситуации осужденному необходимо срочно найти деньги для проезда в Центр профилактики и борьбы со СПИДом для постановки на диспансерный учет и получения АРТ препаратов. Причем делать это необходимо буквально в течение месяца. В результате пациенты сталкиваются с необходимостью поиска финансов для проезда. Это связано с тем, что зачастую осужденные, поступая из ИК, не имеют на лицевых счетах денег, или их суммы не значительны. При этом стоит отметить, что некоторые исправительные центры расположены на значительном расстоянии от региональных Центров профилактики и борьбы со СПИДом. К примеру Устиновский исправительный центр управления государственной пенитенциарной службы Украины в Кировоградской области (№37) находится за 100 км. от Кировоградского Центра профилактики и борьбы со СПИДом. Крижопольский исправительный центр управления государственной пенитенциарной службы Украины в Винницкой области (№113) расположен за 140 км. от Винницкого Центра профилактики и борьбы со СПИДом.   В такой ситуации необходим более тщательный анализ практики доступности и качества медицинской помощи для осужденных и внесение изменений в действующие нормативно-правовые акты.   Дополнительно:анализ проведен в рамках работы Кировоградской областной наблюдательной комиссии и подготовки ежегодного обзора соблюдения, медицинских прав осужденных и заключенных, содержащихся в уголовно исполнительных учреждениях Украины.    ###    
AttachmentSize
reliz_art_v_ic.doc99 KB